BAHAGIAN A: DEMOGRAFI

Nama

1. Jantina

Lelaki

Perempuan

2. Umur

3. Etnik

4. Agama

5. Tahap Pendidikan

6. Status Pekerjaan

Tidak Bekerja

Bekerja

Pelajar

Lain-lain (Sila nyatakan)

7. Pekerjaan anda(Jika bekerja, contohnya Guru, Polis, etc)

8. Adakah adik-beradik anda berkahwin di bawah umur?

Tidak

Ya (Jika Ya, sila nyatakan umur)

9. Adakah saudara-mara terdekat anda berkahwin di bawah umur?

Tidak

Ya (Jika Ya, sila nyatakan umur)

10. Adakah anda pernah mengikuti Program Kesedaran Tangani Perkahwinan Kanak-Kanak anjuran JHEWA dan MPWS sebelum ini?

Ya

Tidak

11. Pada pendapat anda, adakah kahwin bawah umur tidak menjadi satu kesalahan?

Ya

Tidak

12. Status Perkahwinan

13. Umur anda ketika mula berkahwin:

14. Umur pasangan anda ketika mula berkahwin:

15. Adakah anak anda berkahwin di bawah umur?

Ya

Tidak

Tidak Berkaitan